Plano de saúde é obrigado a autorizar a realização de Cirurgia de Mastectomia Bilateral com esvaziamento axilar em paciente, mesmo em período de carência (CPT), em casos de Urgência ou Emergência.


21/07/2020 às 17h12
Por Rodrigo Dias Macedo Advogado

Em uma Ação de Obrigação de Fazer com pedido liminar promovida pelo Escritório, uma pessoa beneficiária de plano de saúde, com carência (CPT – Carência Parcial Temporária – 2 anos), em virtude de doença pré-existente (câncer de mama), teve seu pedido para realização de Cirurgia de Mastectomia Bilateral com esvaziamento axilar negado pelo Bradesco Saúde, justamente em virtude dessa carência.

 

Assim, foi promovida a ação com o intuito de obrigar a operadora a cobrir a realização da cirurgia, a pedido de seu oncologista, por se tratar de situação de urgência, assim definida, com base nos Relatórios Médicos.

 

O plano de saúde não pode se negar a cobrir um procedimento como esse, pois, a cirurgia era inevitável, pois o esvaziamento axilar era devido já em decorrência de metástase. Assim, o procedimento cirúrgico não configurava uma mera cirurgia eletiva como quis caracterizar a operadora de saúde, e sim, uma situação de urgência, tendo em vista a possibilidade de agravamento da doença pela espera do procedimento.

 

Visando dar agilidade, a cirurgia foi paga (particular), e, em seguida foi obtido o pedido para que o plano de saúde autorizasse a realização do procedimento cirúrgico, essencial para o tratamento, ainda que mencionado no contrato a impossibilidade da cobertura nesse caso de CPT.

 

Em primeira instância, o pedido foi negado, entramos com Recurso Inominado, e foi deferido com unanimidade pela 2ª Turma Recursal.

 

Com a Sentença de deferimento da cirurgia, foi requerido reembolso ao plano de saúde, em menos de 60 dias foi devidamente pago.

 

Processo nº 0737257-37.2019.8.07.0016 do 3º Juizado Especial Cível de Brasília/DF

  • #direitodasaúde #direitoasaude #planosdesaúde #dir
  • Liminar
  • concessão de liminar
  • negativa de cobertura
  • plano de saúde
  • direito à saúde
  • urgência e emergência
  • pet-ct
  • pet scan
  • exame de alta complexidade

Referências

https://rodrigodiasmacedo.jusbrasil.com.br/artigos/826075441/plano-de-saude-e-obrigado-a-autorizar-a-realizacao-de-cirurgia-de-mastectomia-bilateral-com-esvaziamento-axilar-em-paciente

https://diasmacedo.com.br/artigos


Rodrigo Dias Macedo Advogado

Advogado - Brasília, DF


Comentários