Imagine um cenário no qual um beneficiário de plano de saúde descobre uma doença grave, mas, apesar do momento delicado vivenciado, recebe a negativa para a cobertura de um exame que se mostra crucial para o seu tratamento, sob o pretexto de que o exame não está dentro da cobertura contratual. Nessa situação a operadora do plano de saúde agiu corretamente? Não! Cabe ao médico e não ao plano de saúde decidir pela orientação terapêutica.
Introdução
A busca por um plano de saúde é uma decisão crucial na vida de muitas pessoas, visando garantir acesso a cuidados médicos essenciais. No entanto, é comum deparar-se com desafios quando, em momentos de necessidade, o plano se recusa a cobrir determinados exames ou procedimentos. Nesse contexto, é fundamental entender os direitos do beneficiário e adotar estratégias eficazes para fazer valer esses direitos.
Uma das primeiras questões a serem compreendidas é a relevância do Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Este documento estabelece a cobertura mínima obrigatória que os planos de saúde devem oferecer, mas a ausência de um procedimento no rol não implica automaticamente em sua exclusão da cobertura. A decisão de incluir ou não um exame no plano é determinada pelo médico, que deve considerar a avaliação clínica do paciente, tornando o plano de saúde responsável por respeitar essa decisão.
Assim, a recusa de cobertura, especialmente em tratamentos oncológicos, é uma situação delicada. Por exemplo, tratamentos como quimioterapia, radioterapia e cirurgias relacionadas ao câncer devem ser cobertos, dependendo das condições e do tipo de plano contratado. Medicamentos quimioterápicos orais administrados em casa também devem ser cobertos desde janeiro de 2014.
Exames específicos, como PET/CT, mamografia e transplante de medula óssea, possuem cobertura obrigatória em determinados casos. Por exemplo, a mamografia é obrigatória para mulheres entre 40 e 69 anos, mas isso não impede que seja solicitada para mulheres mais jovens.
Os relatos dos consumidores no reclame aqui revelam que, na prática, as negativas abusivas são frequentes e abrangem diversos exames e tratamentos essenciais. Entre os casos mencionados, destacam-se negativas para exames como ressonância magnética (RM), exame de imagem PET/CT, exame B1 em autista, procedimentos de baixa complexidade, entre outros. Além disso, foram relatadas recusas em autorizar tratamentos específicos, como terapias para crianças autistas, procedimentos para obesidade, tratamentos oncológicos, cirurgias no joelho e intervenções de emergência. Esses exemplos ilustram a diversidade de situações em que os beneficiários enfrentam obstáculos para obter a cobertura necessária de seus planos de saúde.
Caso o plano de saúde se recuse a cobrir esses procedimentos, é crucial agir de maneira assertiva.
Quem escolhe o tratamento e os exames a serem empregados é o médico
De início, para que não haja dúvidas, ressalto que o médico, e não o plano de saúde, é responsável pela orientação terapêutica. Entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor.
Justamente para auferir se a doença indicada possuí cobertura contratual, as operadores dos planos de saúde exigem que conste nos pedidos de exames e tratamentos o CID, o que oportunizará que o plano verifique se a doença possui cobertura. Havendo cobertura, todos os exames e tratamentos indicados pelo médico devem ser cobertos.
Por exemplo, não havendo exclusão contratual de cobertura de câncer, o plano não pode impor obstáculos ao custeio integral do tratamento por quimioterapia, em regime ambulatorial ou de internação e todos os exames solicitados pelos médicos.
Desse modo, o paciente deve se atentar se o pedido de exame feito pelo médico contém a indicação expressa da Classificação Internacional de Doenças (CID). As operadoras de planos de saúde são legalmente obrigadas a prestar apenas os serviços previstos no contrato, o qual pode impor limitações quanto às doenças, mas não aos procedimentos empregados no tratamento.
Assim, mostra-se necessário distinguir entre a patologia coberta pelo contrato e as opções terapêuticas disponíveis, uma vez que não se mostra razoável excluir uma determinada opção terapêutica se a doença em questão estiver contemplada no contrato.
O que fazer se o plano de saúde se recusar a cobrir um exame?
Quando o plano de saúde se recusa a cobrir um exame, é fundamental buscar esclarecimentos por escrito sobre os motivos da negativa. A operadora tem até 48 horas para fornecer essas informações, incluindo a cláusula contratual ou dispositivo legal que justifica a recusa. Caso a resposta não seja satisfatória, é possível registrar uma reclamação junto à ANS, que analisará a queixa em até cinco dias.
Se todas as etapas anteriores não forem suficientes, o beneficiário pode recorrer à Justiça para garantir a cobertura do procedimento.
Buscar reverter essas negativas pode se tornar ainda mais imprescindível em situações nas quais determinados exames precisam ser realizados regularmente para monitorar condições crônicas, como tratamentos oncológicos e doenças degenerativas.
Isso porque, a recusa do plano de saúde em cobrir esses procedimentos na frequência necessária pode impactar significativamente a qualidade do tratamento e a saúde do beneficiário.
A recusa de cobertura por parte de um plano de saúde pode resultar em danos morais, contudo, é fundamental analisar se a conduta ilícita ultrapassou a simples inadimplência contratual, causando prejuízos aos direitos de personalidade do segurado. O dano moral decorre da violação dos direitos relacionados à dignidade, honra, imagem, intimidade, entre outros. Caso a recusa indevida represente uma ilegalidade que vá além da obrigação de cobrir o tratamento prescrito, pode ensejar a obrigação de indenizar por danos morais.
Para o paciente, que já enfrenta angústias relacionadas à sua saúde, a negativa de cobertura para um tratamento ou medicamento pode causar abalo significativo, afetando seu estado emocional em um momento delicado. Se a recusa do plano de saúde for considerada abusiva e houver fundamentos concretos para tal, é viável iniciar uma ação judicial buscando não apenas o acesso ao tratamento necessário, mas também a condenação do plano de saúde ao pagamento de uma indenização por danos morais. Importante ressaltar que cada caso será avaliado individualmente pelo juiz.
Direito ao reembolso
Se o consumidor optar por arcar com os custos de um exame ou tratamento inicialmente recusado pelo plano de saúde e posteriormente for constatado que a negativa foi abusiva, além dos valores pagos a títulos de danos morais, o beneficiário possui o direito receber o reembolso integral dos gastos que teve que suportar.
Esse direito é respaldado legalmente e pode ser exercido no prazo de até 10 anos, proporcionando ao consumidor uma margem de tempo adequada para buscar a reparação financeira em situações em que a recusa da operadora de plano de saúde é considerada indevida.
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Por David Vinicius do Nascimento Maranhão Peixoto.
