- Atendimento de Urgência e Emergência em Planos de Saúde: Obrigatoriedade de Cobertura e Irrelevância do Período de Carência
Atendimento de Urgência e Emergência em Planos de Saúde: plano não pode negar cobertura alegando carência!
- Possibilidade de se conseguir uma Liminar obrigando o plano a atender imediatamente!
Atendimento de Urgência e Emergência em Planos de Saúde: Obrigatoriedade de Cobertura e Irrelevância do Período de Carência
No Brasil, a obrigatoriedade de cobertura em casos de urgência e emergência por planos de saúde é um tema de grande importância, regido pela Lei nº 9.656/98. Conforme o artigo 35-C, inciso I, dessa lei, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir atendimentos de urgência e emergência, mesmo que o período de carência não tenha sido integralmente cumprido pelo beneficiário.
Definições e Obrigações Legais Emergências são definidas como situações que apresentam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, sendo essa condição atestada por um médico.
Em tais casos, a negativa de cobertura por parte do plano de saúde é considerada abusiva e temerária, uma vez que coloca em risco a saúde e a vida do paciente.
Atendimento de Urgência e Emergência em Planos de Saúde: Possibilidade de Conseguir uma Liminar
Nos casos em que há negativa de cobertura por parte do plano de saúde para atendimentos de urgência ou emergência, é possível recorrer ao judiciário para obter uma liminar que garanta o acesso imediato ao tratamento necessário. Esse tipo de medida é amparado pela legislação brasileira e pela jurisprudência consolidada sobre o tema.
- O Que é uma Liminar?
Uma liminar é uma decisão provisória concedida por um juiz para garantir um direito urgente, antes do julgamento final do processo. No contexto dos planos de saúde, uma liminar pode ser solicitada para o beneficiário obter imediatamente o atendimento médico necessário, mesmo que o plano tenha negado a cobertura com base no período de carência.
- Fundamentos Legais
A Lei nº 9.656/98, especialmente o artigo 35-C, inciso I, estabelece que os planos de saúde são obrigados a cobrir atendimentos de urgência e emergência, independentemente do período de carência. Esse dispositivo legal é crucial para fundamentar o pedido de liminar.
Além disso, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reforça que é abusiva qualquer cláusula contratual que imponha carência superior a 24 horas para atendimentos de emergência ou urgência. Essa súmula serve como base para argumentar que a negativa de cobertura é ilegal e que há necessidade de intervenção judicial para garantir o tratamento imediato.
Procedimento para Obtenção de uma Liminar
1. Reúna a Documentação: Para solicitar uma liminar, é necessário apresentar a documentação médica que comprove a situação de urgência ou emergência. Isso inclui laudos, relatórios médicos e quaisquer outros documentos que atestem o risco imediato de vida ou lesões irreparáveis.
2. Consulte um Advogado: Um advogado especializado em direito à saúde pode ajudar a preparar o pedido de liminar, garantindo que todos os argumentos legais e evidências necessárias sejam apresentados de forma clara e convincente.
Na petição inicial, o advogado deve descrever detalhadamente a situação, incluindo a recusa do plano de saúde e a necessidade urgente do tratamento. Deve-se citar a Lei nº 9.656/98 e a Súmula 597 do STJ como fundamentos legais para a concessão da liminar.
3. Protocolo na Justiça: O pedido de liminar deve ser protocolado no tribunal competente. Geralmente, os tribunais têm plantões judiciários para atender casos urgentes, o que pode acelerar a obtenção da liminar.
- Exemplo Prático
Um exemplo prático pode ser encontrado no Acórdão 1203558 do TJDFT, onde a negativa de cobertura em uma emergência (sangramento uterino disfuncional) foi considerada abusiva.
O tribunal determinou que a operadora do plano de saúde deveria custear o tratamento imediatamente independentemente do período de carência (TJDFT).
- Conclusão
Obter uma liminar é uma medida eficaz para garantir o atendimento de urgência ou emergência quando há negativa de cobertura por parte do plano de saúde.
A legislação brasileira e a jurisprudência fornecem uma base sólida para esse tipo de ação, assegurando que os direitos à saúde e à vida dos beneficiários sejam protegidos.
