Conheça as hipóteses nas quais a legislação garante o reembolso aos beneficiários de planos de saúde. Abaixo serão abordadas as alternativas para se insurgir contra negativas de reembolsos por parte das operadoras de planos de saúde, mesmo que o tratamento tenha sido realizado fora da rede credenciada.
Introdução
O reembolso em planos de saúde é um direito essencial garantido aos beneficiários, proporcionando a restituição das despesas relacionadas a cuidados médicos, como consultas, exames e outros procedimentos, realizados junto a prestadores de serviços. Para compreender e usufruir desse benefício de maneira eficaz, é crucial conhecer as normas e procedimentos associados.
Ao pleitear o reembolso, é indispensável apresentar comprovantes que atestem a efetiva realização e o pagamento dos serviços. Um ponto a ser observado é que somente o beneficiário do plano de saúde ou seu representante legal está autorizado a fazer essa solicitação, resguardando a confidencialidade e a intransferibilidade dos dados do plano.
Portanto, o direito ao reembolso é garantido ao beneficiário de qualquer tipo de convênio de saúde, seja ele familiar, coletivo por adesão ou empresarial, de modo que merece destaque as principais situações abaixo listadas em que é possível solicitar esse benefício:
1. Casos de Emergência: Em primeiro lugar, consideramos situações de emergência aquelas que envolvem riscos de lesão irreparável ou mesmo ameaça à vida do paciente, como paradas cardíacas, acidentes e complicações na gestação. Nestes casos, o beneficiário pode necessitar de atendimento na rede mais próxima, mesmo que esta não seja conveniada ao plano de saúde. Portanto, é viável solicitar o reembolso após os procedimentos.
2. Cobertura Regional ou Nacional: É possível requerer reembolso quando a região do beneficiário não dispõe de estrutura ou profissionais credenciados para tratar determinada situação, mesmo que este serviço esteja previsto na cobertura do plano. Nestas circunstâncias, o beneficiário deve arcar inicialmente com os custos do procedimento particular e, posteriormente, solicitar o reembolso no plano de saúde, uma vez que a operadora não ofereceu o serviço previsto.
3. Cobertura Local: O reembolso em planos de cobertura local ocorre quando a rede credenciada se recusa a atender o paciente, seja por gravidade da situação ou falta de estrutura. Nessas situações, o beneficiário pode precisar cobrir os custos do procedimento particular e tem o direito ao ressarcimento desse investimento.
4. Preferência por Outro Especialista: Embora não seja obrigatório, muitas operadoras oferecem a possibilidade de reembolso caso o usuário prefira consultar um especialista que não seja credenciado na rede. Isso é comum quando o paciente já mantinha acompanhamento com o mesmo profissional antes de contratar o convênio.
Como é Calculado o Reembolso no Plano de Saúde? Como solicitar?
A lei 9656/98 assegura o direito de restituição ao beneficiário, mas não estabelece valores ou percentuais fixos. O reembolso é calculado conforme o valor pago pela operadora aos profissionais credenciados ao convênio. Portanto, é importante observar se o gasto do beneficiário é maior do que o valor que o plano pagaria na rede credenciada.
A tabela de valores para reembolso deve constar no contrato de prestação de serviços entre a seguradora e o beneficiário. A legislação abrange apenas atendimentos emergenciais, excluindo a possibilidade de reembolso em casos de consultas eletivas ou procedimentos estéticos.
A solicitação de reembolso exige o preenchimento de um formulário específico da operadora, geralmente disponível em seus portais online. É necessário anexar um comprovante de atendimento juntamente com as notas fiscais de todos os procedimentos e materiais utilizados durante a consulta, exame ou cirurgia. Em alguns casos, pode ser necessário justificar o pedido com base nas situações mencionadas anteriormente.
Qual o prazo máximo para solicitar o reembolso do Plano de Saúde?
Cada operadora estabelece um prazo para a solicitação de reembolso, sendo essencial estar atento a esse período no momento da contratação, assim como ao período de carência. Alguns planos definem prazos de até um ano, mas o ideal é tentar resolver a pendência nos 30 dias seguintes ao atendimento. Dada a quantidade de documentos requeridos durante o processo, é aconselhável antecipar a solicitação do reembolso o mais rápido possível.
Após a entrada da solicitação, a operadora tem um prazo de 30 dias para efetuar a restituição. Caso esse período não seja respeitado, é importante notificar a empresa responsável. Em situações de atraso ou recusa no reembolso, é possível até mesmo recorrer a uma ação judicial, desde que seja feito dentro dos três primeiros anos após a situação.
Quando será possível o reembolso de um tratamento realizado fora da rede credenciada?
Como citado, o direito ao reembolso de tratamentos realizados fora da rede credenciada em planos de saúde encontra amparo na legislação brasileira, especialmente na Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.
De acordo com a mencionada legislação, o beneficiário tem o direito ao reembolso nos casos em que não há profissionais ou estabelecimentos de saúde credenciados e disponíveis para atendimento em seu município. Isso está em conformidade com o Artigo 12, Inciso III, que assegura a cobertura para atendimento nos casos de urgência e emergência, e o Artigo 17, Inciso VII, que trata das informações a serem fornecidas nos contratos, especificando a cobertura geográfica.
Além disso, o direito ao reembolso é estendido quando não é possível o transporte até uma cidade que tenha prestadores de serviços credenciados. Esse aspecto está relacionado ao direito à mobilidade do beneficiário, garantido pela legislação.
Mesmo que já mencionado anteriormente, vale apena reforçar que a legislação o prazo para a efetivação do reembolso é de 30 dias contados da data do atendimento.
Assim, a legislação brasileira proporciona respaldo legal para o direito ao reembolso de tratamentos realizados fora da rede credenciada em situações específicas, assegurando que o beneficiário tenha acesso a cuidados de saúde mesmo em localidades ou circunstâncias que não contemplem prestadores credenciados, garantindo, assim, a efetividade do sistema de assistência à saúde privado.
Quais são as principais justificativas apresentadas pelas operadoras de planos de saúde para negar o reembolso?
De acordo com o site Reclame Aqui, os principais motivos apresentados pelos planos de saúde para justificar a negativa de reembolso são:
Ausência de cobertura contratual: O plano de saúde pode alegar que o procedimento ou tratamento não está previsto no contrato firmado com o beneficiário.
Carência: O plano de saúde pode alegar que o beneficiário ainda não cumpriu o período de carência estabelecido no contrato.
Exclusão de cobertura: O plano de saúde pode alegar que o procedimento ou tratamento não está coberto pelo plano contratado.
Falta de documentação: O plano de saúde pode alegar que a documentação apresentada pelo beneficiário não é suficiente para comprovar a realização do procedimento ou tratamento.
Procedimento não autorizado: O plano de saúde pode alegar que o procedimento ou tratamento não foi autorizado previamente pelo plano.
Já o site Consumidor.gov indica que os principais motivos para a negativa de reembolso são:
Procedimento não coberto: O plano de saúde pode alegar que o procedimento ou tratamento não está previsto no contrato firmado com o beneficiário.
Carência: O plano de saúde pode alegar que o beneficiário ainda não cumpriu o período de carência estabelecido no contrato.
Exclusão de cobertura: O plano de saúde pode alegar que o procedimento ou tratamento não está coberto pelo plano contratado.
Falta de documentação: O plano de saúde pode alegar que a documentação apresentada pelo beneficiário não é suficiente para comprovar a realização do procedimento ou tratamento.
Por oportuno, vale mencionar que tais negativas nem sempre possuem substrato fático ou jurídico e muitas vezes são consideradas abusivas, apesar de possuírem uma razão plausível, consistente na política de redução de gastos e potencialização do lucro obtidos pelas operadoras de planos de saúde, o que certamente está em descompasso com o direito a saúde dos beneficiários.
O que fazer diante da negativa de reembolso pelo plano de saúde?
Se você recebeu uma negativa de reembolso do plano de saúde, há diversas ações que podem ser tomadas para buscar uma resolução. Em primeiro lugar, é aconselhável entrar em contato com a ouvidoria do plano de saúde, buscando reverter a negativa por meio do diálogo. Caso essa abordagem não tenha sucesso, é recomendável solicitar a negativa por escrito, documentando formalmente a recusa do reembolso.
Posteriormente, é possível acionar a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão regulador dos planos de saúde no Brasil, para analisar a situação e verificar se há possibilidade de uma resolução favorável. A ANS desempenha um papel crucial na mediação de conflitos entre consumidores e planos de saúde, buscando assegurar o cumprimento das normas estabelecidas.
Outra opção é buscar o auxílio de um advogado especializado em questões relacionadas a planos de saúde. Esse profissional poderá orientar quanto aos seus direitos, podendo inclusive buscar indenização por danos morais, caso haja fundamentos legais para tal. A busca por reparação do dano material também pode ser explorada, visando compensar eventuais prejuízos financeiros decorrentes da negativa de reembolso, sobretudo quando identificado ausência de fundamentos para a negativa.
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Por David Vinicius do Nascimento Maranhão Peixoto.
