Introdução
Com a promulgação da Constituição de 1988 a saúde foi incluída como um direito social, não estando mais limitada a um determinado grupo de pessoas. Dessa forma, visando dar efetividade a esse direito, foi implementado o Sistema Único de Saúde (SUS), onde toda a população brasileira passou a ter o direito à saúde de forma universal e gratuita, financiada com recursos provenientes dos orçamentos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, conforme dispõe o artigo 195 da Constituição de 1988. Entretanto, mesmo com a criação de um Sistema Único de Saúde operacionalizador do atendimento público à saúde previsto na Carta Magna, a realidade tem mostrado que a tratativa prática desse Direito ainda não conseguiu atingir o seu viés constitucional de assegurar a todos assistência digna à saúde. Em vista disso, ante a parcial ineficácia do Sistema Único de Saúde, marcado notadamente pela precariedade estrutural somada a uma má prestação de serviços, o cidadão brasileiro de uma maneira cada vez mais frequente passou a si ver obrigado a custear de forma particular os procedimentos necessários à preservação de sua saúde, fator esse que abriu espaço para atuação de entes privados para assistência à saúde no Brasil.
Ocorre que a atuação das instituições privadas no âmbito da saúde, há muito vem sendo confundida com atuação estatal, considerando-as como titulares da obrigação de prestar a saúde de forma ilimitada, o que vai de encontro com a previsão constitucional de participação de tais entidades de forma complementar. Nesse sentido o presente artigo visa discorrer acerca da responsabilidade civil das instituições privadas prestadoras de serviços à saúde com destaques à atuação destas de forma complementar ao SUS, consoante emanado pelo constituinte de 1988, em consonância com o Código de Defesa do Consumidor e a legislação regulamentadora dos planos privados de assistência à saúde, a saber, Lei 9.656/98. O objetivo é analisar a responsabilidade das Instituições Privadas na participação de forma complementar ao Sistema Único de Saúde em paralelo com a responsabilidade do Estado e suas respectivas obrigações que lhe são inerentes de acordo com a Constituição e demais legislações aplicadas à matéria.
Nesse sentindo, o contexto histórico se apresenta como elemento essencial no desenvolvimento da temática a seguir apresentada, pois é através da compreensão do momento histórico, social, cultural, da sociedade brasileira em um dado período, que se torna mais claro as causas e motivos que fizeram surgir um mercado privado de assistência a saúde.
Posto isso, vislumbra-se que a pesquisa desenvolvida neste artigo explorou a temática desde os primórdios históricos até a contemporaneidade, com a finalidade de destacar e evidenciar o surgimento do Sistema Único de Saúde bem como as razões que fizeram com que emergisse o mercado assistencial privado, analisando-se, empós, a responsabilidade civil e os respectivos fundamentos de ambos entes a fim de evidenciar a dicotomia existente entre os mesmos, onde procurou-se delimitar a atuação dos planos de saúde a luz da Lei 9.656/98, do Código de Defesa do Consumidor.
Resultados e Discussão
Nos primórdios do Século XX, as políticas de saúde encontravam-se mais associadas aos problemas de integração nacional e à consciência da interdependência gerada pelas doenças transmissíveis (CONASS, Sistema Único de Saúde, 2011, p.12). Em outras palavras, isso significa dizer, que tais políticas assistenciais, possuíam, a priori, natureza eminentemente repressiva, posto que sua atuação se limitava ao combate de epidemias que assolavam o território brasileiro.
Antes da efetiva criação do Sistema Único de Saúde, a assistência à médico-hospitalar era limitada aos trabalhadores de carteira assinada, ou seja, apenas aqueles que contribuíam com a previdência social eram assistidos pelo Estado. Segundo Renilson Rehem de Souza (2002, p.24), a atuação do poder público nessa área, se dava através do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) que em 1978 passou a ser denominado Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), autarquia do Ministério da Previdência e Assistência Social. O autor acrescenta que o INAMPS aplicava nos Estados, por meio de suas superintendências regionais, recursos para assistência à saúde de forma proporcional ao volume de recursos arrecadados e de beneficiários existentes. Em sendo assim, haviam estados detentores de uma política assistencial diferenciada, visto que, quanto maior o nível de desenvolvimento da economia do estado, e consequentemente, a maior presença de assalariados formais e beneficiários, maior a necessidade de subsídios para garantir assistência à população.
Nesse contexto, vislumbra-se que o programa assistencial desenvolvido pelo órgão supracitado não tinha o caráter universal, sendo esse um dos principais princípios norteadores e consagrados com a criação do SUS. O Sistema Único de Saúde tem como nascedouro a Constituição da República Federativa do Brasil de 1988, notadamente, em virtude ter sido o primeiro instrumento normativo a prever a criação de um sistema único e uniformizado a nível nacional destinado a saúde pública do povo brasileiro. Popularmente conhecido pela sigla SUS, representada pelas letras iniciais do nome, o Sistema Único de Saúde encontra regulamentação na Lei 8.080/1990. Nesse sentindo, o legislador originário consagrou de maneira revolucionária, nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal de 1988, a saúde como um direito de todos e dever do Estado, a ser garantido mediante políticas socioeconômicas com um viés preventivo, qualitativo, universal e igualitário.
O Sistema Único de Saúde se trata, pois, de uma política estatal ampliadora dos direitos sociais criada para superar as desigualdades na assistência à saúde da população, aliada a mecanismos que visem assegurar, da melhor forma, a cidadania, com uma prestação digna e igualitária de serviços médico-hospitalares. Oportuno ressaltar, que ao se falar de Estado “deve-se entender Estado não apenas como o governo federal, mas como poder público, abrangendo a União, os estados, o Distrito Federal e os municípios”. (CONASS, 2011, p.24). Os objetivos almejados com a implantação do SUS, mais precisamente quando em análise sob o ponto de vista ideológico, afiguram-se perfeitamente fungíveis.Contudo, Solha (2014, p.11), exp e que a implantação do SUS não aconteceu de maneira uniforme no país por conta das diferenças re ionais e das vontades políticas de v rios municípios. Apesar da implantação do SUS estar na Constituição ederal, que deveria ser seguida por todos os brasileiros, muitos municípios, como São aulo (que aderiu ao SUS somente no ano 2000), optaram por sistemas locais, o que causou uma s rie de transtornos e um impacto ne ativo na sa de da população, pois o financiamento do overno federal s acontece quando o município obedece le islação que re ulamenta o SUS.
A atividade dos planos de saúde, por sua vez, teve origem na década de 1960, no Estado de São Paulo, como consequência indireta da industrialização, uma vez que o modelo de saúde pública havia se demonstrado insuficiente para atender às necessidades da população. Dessa forma, médicos se reuniam nas então denominadas empresas de medicina de grupo para prestar cobertura através de pagamento previamente realizado. Diante do êxito obtido, foi aberto caminho para o surgimento das cooperativas de serviços médicos, das empresas de autogestão, das seguradoras e das entidades filantrópicas. (GRASSI NETO, 2002, p.44). Nas décadas seguintes, em especial nas de 1980 e 1990, graças à fragilidade do modelo estatal, conjugada à grande facilidade que as operadoras encontravam para oferecer planos de saúde no mercado, o sistema privado de saúde acabou alcançando grande desenvolvimento no Brasil. (GRASSI NETO, 2002).
Com efeito, depreende-se que além da criação do Sistema Único de Saúde, no mesmo ato o legislador originário abriu espaço para inserção das Instituições Privadas à prestação de serviços a saúde, reservando a atuação destas sob a forma complementar ao SUS, conforme dicção do Art. 199, §1°, a seguir transcrito: Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. § 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantr picas e as sem fins lucrativos.
Não se pode olvidar que o titular e o responsável primário de prover a assistência à saúde de forma irrestrita à população brasileira, continua a ser o Estado em sentido amplo, detentor da competência que lhe foi atribuída pela Carta Magna, sendo as Instituições Privadas um meio paliativo àqueles que possuem condições financeiras de serem assistidos pela rede privada, diga-se de passagem, regida por outro instrumento normativo com responsabilidades e princípios de natureza peculiar.
Note-se que em virtude dessas instituições atuarem de forma complementar a rede pública, com a celebração e disponibilização de serviços também oferecidos pelo estado, mas, porém, mediante uma contraprestação pecuniária, pode-se dizer que a atividade desenvolvida, também é dotada de caráter econômico, o que é ratificado por Figueiredo (2015, p.07) o qual destaca que em virtude das entidades privadas atuarem de forma suplementar, adicional e facultativa aos serviços disponibilizados pelos estado, “trata-se de atividade econômica em sentido estrito, re ida por princípios e re ras de direito privado.”
Outrossim, analisando a atual configuração da ordem constitucional, observa-se a coexistência de dois entes na área da saúde, onde de um lado se tem a prestação de serviços de médico-hospitalares por um ente de direito público, regido, exclusivamente, pelos princípios e regras do direito público e, de outro, um ente privado regido em tanto por normas de direito público, como por normas de direito privado, evidenciando, assim, uma segmentação mista.Isso porque, consoante se extrai da literalidade do Art. 197 da CF/88, as ações e serviços de saúde são revestidas de relevância pública, haja vista se tratar um setor de relevante interesse da coletividade, de tal modo, que a atuação dessas instituições não se dá de forma absolutamente livre, estando sujeitas e submetidas à regulamentação, fiscalização e controle pelo Poder Público.
Destarte, na visão de Gabriel Schulman (2009, p.201) a saúde suplementar é entendida como “a prestação privada de assistência m dico-hospitalar na esfera do subsistema da sa de privada por operadoras de planos de sa de”, realizada fora da órbita do SUS. Por outro lado Figueiredo (2015, p.07) ao tratar do mesmo tema, abordou em sua conceituação um enfoque mais voltado ao ponto de vista empresarial, o qual considera o mercado de assistência privada à saúde como um setor específico da economia, haja vista disciplinar tanto em caráter técnico quanto financeiro, a atividade de prestação coletiva, empresarial ou liberal de assistência privada à saúde.Nesse contexto, denota-se que muito embora os serviços prestados pela rede privada sejam de natureza eminentemente pública, é inegável a presença do caráter econômico existente na atuação dessas instituições.
Ao contrário do Sistema Único de Saúde, que é mantido por recursos provenientes do governo federal, as instituições privadas se mantêm, basicamente, com a venda e a prestação de seus serviços ofertados através dos planos de saúde mediante contratos que devem obedecer a princípios fixados em lei. Registre-se, por oportuno, que não há nenhum óbice para que a pessoa opte pela prestação, em concomit ncia, dos serviços privados e estatais, visto que a contratação junto a uma operadora de plano privado de assistência sa de não implica e nem si nifica ren ncia ao serviço p blico posto e dotado de disponibilidade universal e não onerosa, como assim estabelece a Constituição ederal. (ESMERALDI; LOPES, 2015, p.22).
Dito isso, vislumbra-se o objeto central do direito de saúde suplementar e suas respectivas características encontram-se diretamente relacionada com o dimensionamento jurídico a ser atingido com o mercado assistencial privado, o qual se fundamenta em três objetivos específicos, consubstanciado na necessidade de se estabelecer um regramento peculiar, visando à garantia da qualidade técnica dos serviços privados de assistência à saúde; a normatização de critérios financeiros de modo a assegurar a manutenção do mercado econômico e a preservação dos agentes privados, e ainda a promoção da defesa dos consumidores assegurando-lhes os direitos que lhe são inerentes.
Observando-se sob o ponto de vista da atividade em si, muito embora a rede privada ofereça a prestação de serviços à saúde assim como o SUS, nem todas suas características são as mesmas. O direito de saúde suplementar apresenta basicamente três características peculiares. Importante salientar, que não se pretende fazer um estudo exaustivo acerca destas, razão pela qual serão evidenciadas, apenas, aquelas especificidades de maior relevância. Desse modo, enquanto o SUS tem como características primordiais a igualdade na assistência a saúde, a universalidade de acesso em todos os níveis de assistência, bem como a integralidade da assistência à saúde, as características do sistema de saúde suplementar se apresentam de maneira antagônicas aquelas referentes ao sistema único de saúde, sendo este, restrito, não universal, e não ilimitado.
O sistema privado é composto basicamente por relações jurídicas contratuais, isso significa dizer, consoante dito alhures, que somente aqueles que tiverem condições financeiras suficientes para arcar com uma contraprestação pecuniária referente às obrigações contratuais terão acesso à assistência privada, sendo, portanto, restrito. O mesmo raciocínio se aplica para fundamentar a não universalidade da prestação de serviços provenientes da rede privada, eis que tal característica encontra-se presente somente na rede pública de saúde, ainda que prestada na rede privada, mas credenciada ao Poder Público para atendimento pelo Estado. A outra característica marcante na rede pública e inexistente no âmbito privado é a integralidade na assistência a saúde, consistente na prestação por parte e sob a responsabilidade do Estado, de todos os serviços inerentes à saúde da população. Na seara supletiva, há uma espécie de integralidade mitigada, eis que mesmo aquelas pessoas contratantes dos serviços privados, não obterão cobertura integral de assistência médica-hospitalar, sendo limitada ao que fora avençado.
Em que pese a abertura à iniciativa privada tenha se dado em 1988, somente dez anos depois, que o segmento privado recebeu regulamentação. Antes disso, os serviços suplementares de assistência à saúde operaram-se à margem de legislação adequada e específica, onde se tinha como base apenas o Decreto-Lei n. 73, de 21 de setembro de 1966, que disciplinava linhas erais das operaç es de se uros privados apenas em seus aspectos or ani ativos e com fiscali ação deficiente da Superintendência de Se uros Privados (SUSEP).A ausência de legislação específica acarretou, sem dúvidas, sérios problemas na seara jurídica, de tal modo que foi generalizado um quadro de abusos, bem como potencializados conflitos a nível nacional, os quais implicaram em notória insegurança jurídica nessa área, ocorrendo o fenômeno conhecido por judicialização da saúde, sendo considerado até os dias hodiernos um fato nacional de expressiva gravidade que atinge tanto o sistema público, quanto o privado, desencadeando um elevado número de demandas cobrando coberturas assistenciais específicas.
Nesse mister, Esmeraldi e Lopes (2015, p. 25) destacam que o fenômeno supracitado pode apresentar como consequência o comprometimento do orçamento público e desequilíbrio das contas do sistema suplementar e privado. Com efeito, em decorrência da ine istência de le islação específica e adequada, eram aplicados os princípios gerais da disciplina contratual previstos no Código Civil, sendo que, a partir de 1990, com o advento do Código de Defesa do Consumidor, essa legislação passou a ser invocada e aplicada naquilo que fosse cabível, notadamente no que se referisse s cl usulas contratuais restritivas de direitos, muitas ve es obscuras e ambí uas e que, certamente, necessitariam de interpretação que pudesse favorecer o consumidor diante da contratação firmada. Nesse diapasão, ao lon o dos tempos o oder udici rio instado no mbito de suas respectivas competências viu-se compelido a resolver graves e aflitivos conflitos pessoais mesmo sem leis adequadas, consolidando precedentes importantes e expressivos que foram se firmando evidentemente de forma não sistem tica e com vari veis e discrep ncias bastante substanciais (ESMERALDI; LOPES, 2015, p. 25), até o advento da Lei 9.656/98.
O fato é que, tais precedentes, muitas vezes incompatíveis com a nova legislação permaneceram e permanecem sendo utilizados para solução de conflitos. A Lei 9.656/98 foi criada como imperativo constitucional para dar regulamentação aos planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, trazendo algumas inovações tais como a obrigatoriedade de obtenção de autori ação de funcionamento das operadoras e o re istro compuls rio dos contratos junto Agência e reguladora.
Conclusão
A entrada em vigor da lei nova ocasionou diversas tensões e resistências por parte dos prestadores de serviços, posto que estes já se encontravam acostumados com aqueles conflitos das mais variadas naturezas que, sequer, havia marcos regulatórios adequados e fiscalização eficiente até o surgimento de uma agência estatal reguladora, no caso a ANS. Consoante se denota pelo panorama histórico da saúde no Brasil, o surgimento e ascensão de forma exponencial das instituições privadas prestadoras de serviços médico-hospitalares, as quais atuam paralelamente ao Estado, se deu notadamente em razão das deficiências públicas nesse campo, marcadas principalmente pela ausência de qualidade na prestação serviços dessa natureza, bem como pela carência de estruturas mínimas consideradas básicas para tanto.
Nesse sentindo, a opção pelos planos de saúde oferecidos pelas respectivas operadoras, tornou-se condição básica e de segurança para levar-se uma vida mais tranquila àquelas pessoas detentoras de condições financeiras para contratação do serviço privado com vistas a garantir um atendimento digno e de qualidade em eventuais necessidades.
Esqueceram-se, porém, que a prestação dos serviços à saúde por essas operadoras, encontra limitações tanto na seara contratual quanto legal. O contrato de prestações de serviços à saúde não é irrestrito, nem poderia o ser, haja vista que a própria legislação federal responsável por regulamentar a atuação dessas instituições (Lei 9.656/98) admite a exclusão de determinados serviços e procedimentos, devendo-se, pois, ter em mente que a responsabilidade das instituições privadas de saúde, decorre, sobretudo, de um negócio jurídico preexistente regido pelas normas do Código Civil vigente e pelo Código de Defesa do Consumidor, responsáveis por fornecer a segurança jurídica da avença e proteger a parte mais vulnerável da relação visando o equilíbrio da mesma.
