PLANOS DE SAÚDE E O ATENDIMENTO EM CASOS DE CARÊNCIA

PLANOS DE SAÚDE E O ATENDIMENTO EM CASOS DE CARÊNCIA

Embora desconhecida pela maioria dos usuários de Planos Privados de Assistência à Saúde, a Lei 9.656 de 03 de junho de 1998 é o marco regulatório de Saúde Suplementar no Brasil. Na realidade, os atuais planos de saúde são verdadeiros fundos econômicos onde o cidadão deposita mensalmente determinado valor para utilização futura no custeio de situações emergenciais de sua saúde ou de seus dependentes.

Poder-se-ia reconhecer a semelhança entre tal sistemática e o que ocorre hoje com as apólices de seguro, exceto pelo implemento das cláusulas de carência impostas nos contratos de saúde privados. Trata-se do prazo mínimo de contrato a ser cumprido para que o usuário possa utilizar dos serviços disponibilizados pelo plano escolhido, visando coibir a adesão de associados apenas nos casos de necessidade imediata de tratamento de saúde.

A Lei 9.656/98 disciplina os períodos máximos de carência a serem adotados pelas operadoras de planos de saúde, determinando ainda que tais prazos devem ser expressos de forma clara no instrumento contratual.

De outro lado, o consumidor questiona a imposição das carências nos casos de situações emergenciais, decorrentes de patologias não preexistentes. Teriam as operadoras de planos de saúde obrigação de garantir a cobertura integral das despesas médicas e hospitalares nessas circunstâncias? A resposta é NÃO.

Em que pese o disposto no artigo 35-C, da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei 11.935, de 11 de maio de 2009, que define:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, órgão responsável pela normatização e fiscalização dos planos de saúde, determina explicitamente qual o comportamento a ser adotado pelas empresas de planos de saúde nos casos de urgência e emergência de usuários que não cumpriram os prazos de carências contratuais, através da Resolução nº 13 do Conselho de Saúde Suplementar:

RESOLUÇÃO DO CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR – CONSU Nº 13 DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998

Dispõe sobre a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência.

Art. 1° A cobertura dos procedimentos de emergência e urgência de que trata o art.35, da Lei nº 9.656/98, que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, incluindo os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, deverá reger-se pela garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, variando, a partir daí, de acordo com a segmentação de cobertura a qual o contrato esteja adstrito.

Art. 2º O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.

Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora.

Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.

§1o. No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação.

§2o. No plano ou seguro do segmento hospitalar, o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal, será garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato.

Nessa seara os Tribunais se manifestam:

• “EMENTA: PREVIDÊNCIA PRIVADA. SEGURO SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA NÃO RESPEITADO. COBRANÇA DOS VALORES DESEMBOLSADOS. IMPOSSIBILIDADE. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE, COM PREVISÃO DE CARÊNCIA REDUZIDA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR ANTES DE VENCIDO O PRAZO DE TRINTA DIAS PREVISTO EM DOCUMENTO ANEXO AO CONTRATO. PAGAMENTO PELO SEGURADO DOS VALORES COBRADOS PELO ESTABELECIMENTO HOSPITALAR. PEDIDO DE REEMBOLSO DESACOLHIDO, POIS A COBRANÇA NÃO SE MOSTROU INJUSTIFICADA. PROVA ESCORREITA NO SENTIDO DE QUE A CARÊNCIA REDUZIDA FOI DEVIDAMENTE INFORMADA AO SEGURADO. APELO DESPROVIDO”. (Apelação Cível nº 599346186, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Carlos Alberto Bencke, julgado em 04/11/1999).
• “APELAÇÃO CÍVEL 30.592-4/0 TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SÃO PAULO.O contrato entre as partes foi firmado por livre e espontânea vontade. AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS DISPOSTAS NO MANUAL DO BENEFICIÁRIO SÃO CLARAS, NÃO ENSEJANDO DÚVIDAS DE INTERPRETAÇÃO.Nesse aludido contrato, restou estabelecida a limitação de consultas a que o plano de saúde estava obrigado. Basta a leitura do cap. IX, item 01. ORA, É DEVER APENAS DO ESTADO PRESTAR ASSISTÊNCIA À SAÚDE SEM LIMITE. Planos diversos podem ser oferecidos pela empresa cujos preços variam conforme o que é oferecido ao consumidor. O QUE NÃO PODE SER EXIGIDO DE EMPRESAS COM FINS LUCRATIVOS É DAR COBERTURA TOTAL OU ASSISTÊNCIA INTEGRAL, QUANDO NÃO RECEBE POR ISSO. AS EMPRESAS PRIVADAS QUE PRESTAM SERVIÇOS DE SAÚDE, SEJAM AS MANTENEDORAS DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA, SEJAM AQUELAS QUE ATUAM NO RAMO DE SEGUROS SAÚDE, NÃO ESTÃO OBRIGADAS A SUPRIR A DEFICIÊNCIA DO ESTADO. TÊM FINALIDADE LUCRATIVA E, POR ISSO, RESPONDEM PELOS SERVIÇOS NOS LIMITES DO CONTRATO”. (Apel. Cível nº 30.592-4/0, TJ/SP, 1ª Câm. – Des. Relator Guimarães e Souza – julgado em 30/11/1999).
• “EMENTA: EMBARGOS INFRINGENTES - PREVIDÊNCIA PRIVADA. SEGURO SAÚDE - PERÍODO DE CARÊNCIA. PRETENSÃO DE COBRANÇA DE VALORES DESEMBOLSADOS EM HOSPITALIZAÇÃO. A EMPRESA PRESTADORA DE SERVIÇOS DE SAÚDE NÃO É OBRIGADA A GARANTIR COBERTURA DE DESPESAS HOSPITALARES SE A HOSPITALIZAÇÃO DO ASSOCIADO DEU-SE DENTRO DO PERÍODO DE CARÊNCIA, MESMO REDUZIDO SEJA. NÃO HÁ NORMA LEGAL QUE PROÍBA A PREVISÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA, NEM CÓDIGO DO CONSUMIDOR O VEDA. DESACOLHIMENTO DOS EMBARGOS, COM VOTOS VENCIDOS”. (Embargos Infringentes nº 70001579796, Terceiro Grupo de Câmaras Cíveis, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Osvaldo Stefanello, julgado em 01/12/2000).

Conclui-se assim, que nos casos de carências não cumpridas pelo usuário, as operadoras do sistema de saúde suplementar terão obrigação de cobrir integralmente as despesas médicas e hospitalares somente no caso de acidente pessoal do beneficiário ou seus dependentes após 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato, conforme determina o § 2º do artigo 3º da Resolução CONSU 13.

Nos demais casos, ainda que constatada a situação de urgência ou emergência, caberia ao plano de saúde prestar cobertura somente nas primeiras 12 (doze) horas. Havendo necessidade de continuação de tratamento médico ou internação hospitalar após esse período, o ônus seria inteiramente do usuário do plano de saúde.

Posteriormente, através da Medida Provisória nº 2.177-44 de 2.001, esse prazo máximo de cobertura para os casos de carência não cumprida foi ampliado para 24 (vinte e quatro) horas – alínea “c” do inciso II do artigo 12 da Lei 9.656/98, desobrigando os planos de saúde quanto às despesas em período posterior.

Destarte, não há que se falar em cobertura obrigatória em período de carência após as primeiras vinte e quatro horas de atendimento médico, salvo nos casos de acidentes pessoais, conforme se observa na legislação pertinente.