Imagine que uma paciente recebeu alta médica de um hospital psiquiátrico e acionou plano de saúde para dar continuidade ao tratamento por meio de medicamento prescrito. No entanto teve seu requerimento de cobertura para o tratamento negado pela operadora do plano, sob a alegação de que o medicamento prescrito não estava previsto no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O que fazer diante dessa situação?
Introdução
A medicação Invega Sustenna (paliperidona) é usada no tratamento de distúrbios psicóticos, como a esquizofrenia e o transtorno bipolar. Ele atua no sistema nervoso central, equilibrando a atividade química do cérebro. De acordo com a bula, o Invega Sustenna é indicado para o tratamento do transtorno esquizoafetivo em monoterapia e como um adjuvante aos estabilizadores de humor ou antidepressivos.
O mecanismo de ação da paliperidona, como ocorre com outros medicamentos eficazes contra a esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo, é desconhecido. Entretanto, foi proposto que a atividade terapêutica do medicamento em esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo é mediada por uma combinação de antagonismo de receptor dopaminérgico do tipo 2 (D2) e serotoninérgico do tipo 2 (5HT2A).
O plano de saúde é obrigado a cobrir essa medicação?
Como se sabe, a taxatividade do rol da ANS não pode ser considerada absoluta, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça. Assim, cabe ao Poder Judiciário impor o custeio de tratamentos quando comprovada a deficiência estrutural e sistêmica da lista preparada pela agência reguladora. Em outras palavras, a ausência de um tratamento no rol da ANS não autoriza automaticamente a negativa de cobertura por parte da operadora de planos de saúde.
É importante destacar que a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) estabelece que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, tem caráter exemplificativo. Isso significa que o rol lista o mínimo que deve ser coberto pelos planos de saúde, mas não pode limitar direitos já previstos em lei. Portanto, se um tratamento não está expressamente excluído das coberturas obrigatórias pela legislação, a operadora de planos de saúde não pode negar a cobertura com base apenas na ausência desse tratamento no rol da ANS.
Além disso, a lei prevê que, em casos de tratamentos ou procedimentos prescritos por médicos que não estejam previstos no rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada pela operadora de planos de saúde, desde que haja comprovação da eficácia do tratamento ou procedimento, baseada em evidências científicas. Portanto, se um médico prescreve um tratamento ou medicamento necessário para o paciente, e há evidências científicas que comprovam sua eficácia, a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer a cobertura.
Diante disso, a recusa injustificada das operadoras de planos de saúde em cobrir tratamentos médicos essenciais, quando prescritos por médicos e necessários para a saúde do paciente, pode ser revertida por decisões judiciais em caráter urgente.
Além disso, essa conduta abusiva das operadoras de planos de saúde, que coloca em risco a vida e a saúde dos beneficiários, pode resultar em danos morais, pelos quais o paciente tem direito a uma indenização.
Desse modo, a negativa indevida de um plano de saúde em custear o tratamento prescrito como medicamento "Invega Sustenna", para pacientes diagnosticados com transtorno afetivo bipolar, é abusiva devendo prevalecer a prescrição médica, sobretudo quando a operadora não apresenta alternativas eficazes e a medicação seja essencial para o acompanhamento ambulatorial da paciente.
Conclusão
Em suma, é dever das operadoras de planos de saúde fornecer cobertura para tratamentos médicos necessários, mesmo que esses tratamentos não estejam previstos no rol da ANS. A negativa de cobertura com base apenas na ausência do tratamento no rol da ANS é injusta e ilegal, e os beneficiários devem recorrer ao sistema judicial para garantir o acesso ao tratamento necessário, especialmente em casos de doenças graves, como o transtorno bipolar.
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Por David Vinicius do Nascimento Maranhão.
Referências
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