- Uma seguradora de saúde foi condenada a pagar R$ 7.000,00 por recusar indevidamente a cobertura de tratamento de emergência, considerando uma cláusula abusiva e destacando a obrigação de cobertura em situações emergenciais.
Uma decisão recente proferida pela 4ª Turma Cível determinou que uma seguradora de saúde deve arcar com os custos de tratamento de emergência de um paciente, mesmo que o plano de saúde alegasse carência. A recusa indevida de cobertura resultou na condenação da empresa a pagar uma compensação por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) ao consumidor.
O caso em questão envolveu um paciente que necessitou de internação devido a uma situação de emergência médica. O plano de saúde alegou que o tratamento não estava coberto devido à carência estabelecida em contrato, que limitava a cobertura a apenas 12 horas de atendimento hospitalar. A cláusula contratual, embora amparada por uma resolução do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar), foi considerada abusiva pelo tribunal.
Quando um plano de saúde nega o atendimento de urgência e emergência, os usuários têm direitos para contestar essa recusa e buscar a assistência médica necessária. De acordo com a legislação, é possível solicitar uma tutela de urgência ao juiz para garantir o tratamento ou cirurgia. O artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 determina que os planos de saúde são obrigados a cobrir o atendimento nos casos de emergência ou urgência. Portanto, a restrição imposta pelo plano de saúde foi considerada incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, resultando na sua anulação de acordo com o artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.
O tribunal também considerou que a situação se enquadrou como um caso de emergência, uma vez que havia risco de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente. Portanto, a seguradora de saúde foi obrigada a custear a internação em caráter emergencial, independentemente do período de carência estipulado no contrato.
Além disso, a decisão determinou que a seguradora de saúde era responsável pela compensação por danos morais causados ao paciente devido à recusa indevida de cobertura. A recusa foi considerada uma violação dos direitos da personalidade do consumidor, e o tribunal estabeleceu o valor da indenização em R$ 7.000,00 (sete mil reais).
No que diz respeito ao valor da compensação, o tribunal enfatizou a importância de observar critérios de razoabilidade e proporcionalidade. O montante a ser pago levou em consideração a condição econômica do paciente, bem como a extensão do dano causado, visando evitar enriquecimento ilícito.
Essa decisão reforça a importância de garantir que os planos de saúde cumpram com suas obrigações legais de cobertura em situações de emergência, protegendo os direitos dos consumidores em casos semelhantes.
- APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA SECURITÁRIA. CARÊNCIA. TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. PREQUESTIONAMENTO. 1. O art. 35-C da Lei nº 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência. 2. A cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que amparada no art. 2º da Resolução nº 13 do CONSU, afigura-se abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (art. 51, inciso IV, do CDC). 3. Comprovado o risco de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, resta configurada a emergência, sendo devido o imediato custeio da internação em caráter emergencial, independentemente da finalização do prazo de carência. 4. Há responsabilidade da seguradora de saúde na compensação pelos danos morais causados ao paciente, uma vez que a recusa indevida representa violação de direitos da personalidade do consumidor. 5. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar aos critérios de razoabilidade e de proporcionalidade, a condição econômica do apelante e, especialmente, a vedação ao enriquecimento ilícito do ofendido e a extensão do dano causado. 6. Quanto ao prequestionamento da matéria, se devidamente discutida a tese jurídica, desnecessária a menção expressa pelo magistrado dos dispositivos legais tidos como violados. 7. Apelação conhecida e não provida. (Acórdão 1430085, 07280378920218070001, Relator: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 9/6/2022, publicado no DJE: 24/6/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
Notícia por David Vinicius do Nascimento Maranhão Peixoto, OAB-DF 60.672.
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