Plano de saúde pode ser cancelado durante tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA)?


05/02/2024 às 17h14
Por David Vinicius do Nascimento Maranhão Peixoto

Imagine que você, beneficiário de um plano de saúde, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), uma condição médica crônica que requer tratamento contínuo e personalizado. O médico responsável prescreveu um plano de intervenções terapêuticas, incluindo terapia comportamental, terapia ocupacional e terapia da fala, todas essenciais para o seu desenvolvimento e bem-estar. No entanto, a operadora do plano de saúde opta por rescindir unilateralmente o contrato. Agiu corretamente a operadora do plano de saúde?

 

Introdução

 

O tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA) pode variar dependendo das necessidades individuais da pessoa com autismo. Em muitos casos, o tratamento do TEA é contínuo, pois o autismo é uma condição crônica que pode afetar indivíduos ao longo de suas vidas.

 

O tratamento do TEA geralmente envolve uma abordagem multidisciplinar que pode incluir terapia comportamental, terapia ocupacional, terapia da fala, intervenção educacional e apoio médico, entre outras intervenções.


O plano de saúde pode cancelar o contrato durante o tratamento do Transtorno do Espectro do Autista (TEA)?

 

Apenas os planos de saúde coletivos com quantidade igual ou superior a 30 beneficiários poderão ser rescindidos unilateralmente e imotivadamente pela operadora, desde que o paciente não esteja no meio de um tratamento e cumpridos três requisitos: 1 - o contrato contenha cláusula expressa prevendo a possibilidade de rescisão unilateral; 2 - o contrato esteja em vigência por período de pelo menos 12 meses; 3- haja a prévia notificação da rescisão com antecedência mínima de 60 dias.

 

Esses requisitos estão previstos no art. 17 da Resolução Normativa DC/ANS 195/2009.

 

Em relação aos planos individuais e familiares, o art. 13 da Lei nº 9.656/98 proíbe a rescisão unilateral imotivada do plano privado de assistência à saúde individual ou familiar por iniciativa da operadora. Nessas modalidades, a rescisão somente pode se dar por fraude ou falta de pagamento.

 

O termo "tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de incolumidade física" refere-se a cuidados médicos cruciais que desempenham um papel fundamental na preservação da saúde e na prevenção de danos físicos significativos. Esses tratamentos podem incluir procedimentos, terapias ou administração de medicamentos específicos destinados a lidar com condições médicas críticas, agudas ou crônicas.

 

Desse modo, o tratamento para o Transtorno do Espectro Autista (TEA) não pode ser interrompido, pois é uma jornada contínua, vital para manter a incolumidade física e psíquica dos pacientes.

 

Essas intervenções são projetadas para serem adaptáveis, evoluindo conforme o crescimento e as mudanças nas necessidades individuais ao longo do tempo.

 

O caráter contínuo do tratamento do TEA é fundamental, pois visa garantir o bem-estar físico e emocional dos pacientes, de modo que a interrupção do tratamento certamente conduz a piora do paciente, no tocantes as habilidades de comunicação, interação social, e autonomia funcional.

 

Reconhece-se que o TEA não é uma condição estática; portanto, o tratamento deve ser flexível e adaptável para acompanhar o desenvolvimento do paciente ao longo de sua vida. Essa abordagem contínua é essencial para maximizar o potencial de cada indivíduo com TEA, fornecendo-lhes os recursos e apoios necessários para uma vida plena e significativa.

 

Por tais razões, não poderá haver rescisão contratual unilateral imotivada. Esse é o posicionamento do STJ:

 

  1. A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida. STJ. 2ª Seção. REsp 1.846.123-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 22/06/2022 (Recurso Repetitivo – Tema 1082) (Info 742).

 

Dessa forma, caso a operadora insista em rescindir o contrato, será merecedora de reprimenda imediata, notadamente por tal postura inadmissível colocar a vida de pessoas em risco.

 

Conclusão

 

A interrupção do plano de saúde durante um período de tratamento para o Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma medida que colide diretamente com os direitos fundamentais dos beneficiários. A legislação brasileira estabelece claramente as condições em que a rescisão unilateral do contrato é admissível, e em nenhum momento autoriza a interrupção arbitrária de tratamentos médicos essenciais.

 

A insistência na rescisão unilateral em casos em que o tratamento médico é garantidor da sobrevivência ou incolumidade física é não apenas juridicamente questionável, mas também moralmente repreensível e, por colocar os usuários em situação de extrema aflição, risco à vida e ao bem-estar, configura hipótese ensejadora de indenização por danos morais.

 

Por fim, em caso de dúvidas envie um e-mail para [email protected], entre em contato através do nosso Site ou pelo telefone e WhatsApp (61) 99426-7511.

 

Por David Vinicius do Nascimento Maranhão Peixoto

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  • tratamento multidisciplinar
  • abusividade do cancelamento

Referências

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