Imagine que um contrato de plano de saúde foi onerado por reajustes excessivos, de 2016 a 2023, respectivamente de 28,80%, 34,90%, 19,95%, 16,94%, 14,87%, 14,39%, 17,71% e 39,78%, e no total acumulado de 426,92% e sem respeitar os tetos para mudança de faixa etária, patamares muito superiores aos índices autorizados pela ANS aos planos individuais/familiares (acumulado de 91,44% durante o mesmo período). Nesse caso, o beneficiário do plano de saúde terá direito a buscar a restituição dos valores pagos indevidamente nos últimos três anos. Entenda as razões.
Introdução
Os planos de saúde, fundamentais para assegurar a assistência médica aos beneficiários, têm sido objeto frequente de discussões relacionadas aos reajustes aplicados pelas operadoras.
A ANS, enquanto órgão regulador, desempenha um papel crucial na proteção dos consumidores de planos de saúde. Para os contratos individuais e familiares, a agência estabelece anualmente um índice máximo de reajuste que pode ser aplicado pelas operadoras. Essa medida visa manter a equidade nas relações contratuais, impedindo aumentos excessivos que possam comprometer a capacidade financeira dos beneficiários.
Por exemplo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) anunciou que o índice máximo de reajuste para os planos de saúde individuais e familiares regulamentados será de 9,63% no período de maio de 2023 até abril de 2024. Esse percentual é o teto válido para cerca de 8 milhões de beneficiários, representando aproximadamente 16% dos 50,6 milhões de consumidores de planos de assistência médica no Brasil.
A decisão foi tomada após apreciação pelo Ministério da Fazenda e aprovação em reunião de Diretoria Colegiada. O reajuste poderá ser aplicado pelas operadoras no mês de aniversário do contrato, com a possibilidade de cobrança retroativa para os contratos com aniversário em maio, junho e julho.
No entanto, em que pese autorizado esse tipo de aumento, existem situação nas quais a abusividade estará caracterizada, uma vez que as operadoras se valem de manobras que culminam na abusividade manifesta desses reajustes.
Como é feito o cálculo do aumento do plano de saúde com base na faixa etária?
O cálculo do aumento do plano de saúde com base na faixa etária é regulamentado e varia de acordo com a data de contratação do plano:
Faixas Etárias e Percentuais de Aumento:
A variação da mensalidade por mudança de faixa etária ocorre de acordo com a alteração da idade do beneficiário e somente pode ser aplicada nas faixas autorizadas.
O contrato do plano de saúde deve prever um percentual de aumento para cada mudança de faixa etária.
As regras são as mesmas para os planos de saúde individuais/familiares e coletivos.
As faixas etárias para correção variam conforme a data de contratação do plano e os percentuais precisam estar expressos no contrato.
Faixas Etárias e Regras:
Até 2 de janeiro de 1999: Deve seguir o que estiver escrito no contrato.
Entre 2 de janeiro de 1999 e 1º de janeiro de 2004:
Faixas: 0 a 17 anos, 18 a 29 anos, 30 a 39 anos, 40 a 49 anos, 50 a 59 anos, 60 a 69 anos, 70 anos ou mais.
O preço da última faixa (70 anos ou mais) não pode ser mais que seis vezes o preço da faixa inicial (0 a 17 anos).
Consumidores com mais de 60 anos e que participem do contrato há mais de 10 anos não podem sofrer a variação por mudança de faixa etária.
Após 1 de janeiro de 2004 (vigência do Estatuto do Idoso):
Faixas: 0 a 18 anos, 19 a 23 anos, 24 a 28 anos, 29 a 33 anos, 34 a 38 anos, 39 a 43 anos, 44 a 48 anos, 49 a 53 anos, 54 a 58 anos, 59 anos ou mais.
O valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18).
A Prática Ilegal de Algumas Operadoras
Apesar da possibilidade dos ajustes, observa-se, em alguns casos, uma prática ilegal por parte de operadoras que, mesmo cientes dos limites estabelecidos pela ANS, aplicam reajustes no percentual máximo permitido de forma cumulativa e sem considerar o aumento do risco atuarial.
A ANS estabelece parâmetros claros que as operadoras devem seguir ao aplicar reajustes. Entre esses parâmetros, destaca-se a consideração do aumento do risco atuarial, ou seja, o incremento dos custos relacionados à utilização dos serviços médico-hospitalares pelos beneficiários. Ignorar esse aumento do risco atuarial ao aplicar reajustes vai de encontro às normas da ANS, caracterizando uma prática ilegal por parte das operadoras.
No entanto, conforme estabelecido no tema repetitivo nº 952 do STJ, para validade do reajuste da mensalidade do plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é necessário que "(i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais regulamentadores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso".
Basta imaginar um contrato que tem sido onerado por reajustes excessivos, de 2016 a 2023, respectivamente de 28,80%, 34,90%, 19,95%, 16,94%, 14,87%, 14,39%, 17,71% e 39,78%, e no total acumulado de 426,92%, patamares muito superiores aos índices autorizados pela ANS aos planos individuais/familiares (acumulado de 91,44% durante o mesmo período).
Outros reajustes que girem entorno de 20%, 30%, 40%, também podem ser considerados abusivos, cabendo a Operadora de Plano de Saúde deve explicar o critério utilizado para reajuste a mensalidade nesses valores.
Como se percebe, o cálculo acima não levou em conta apenas o aumento real de preço ocorrido em cada intervalo, uma vez que foi feita apenas a soma aritmética dos percentuais, ao invés de aplicar a fórmula matemática.
É incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.
Os ajustes claramente se mostram abusivos, o que, além de ser desonesto, contraria explicitamente as diretrizes da ANS.
Riscos da mera soma dos percentuais máximos
A aplicação constante na soma dos reajustes no percentual máximo permitido pela ANS pode resultar em aumentos astronômicos nos valores dos planos de saúde. Isso não apenas compromete a acessibilidade dos beneficiários aos serviços de saúde, mas também gera desequilíbrio nas relações contratuais, visto que os reajustes devem ser proporcionais ao aumento real dos custos e riscos associados.
Os impactos dessas práticas abusivas são sentidos diretamente pelos consumidores, que podem se ver diante de aumentos significativos e injustificados nos valores de seus planos de saúde. Nesse contexto, a necessidade de uma fiscalização rigorosa por parte da ANS se faz imperativa, visando coibir essas práticas ilegais e garantir a efetiva proteção dos beneficiários.
Conclusão
Em suma, a abusividade nos reajustes de planos de saúde, especialmente quando aplicados no percentual máximo de forma cumulativa, sem considerar o aumento do risco atuarial, configura uma prática ilegal que compromete a relação contratual entre operadoras e beneficiários. A atuação diligente da ANS e a conscientização dos consumidores são essenciais para coibir tais práticas e assegurar a manutenção da equidade nas relações contratuais no setor de planos de saúde.
Por derradeiro, vale mencionar que se a abusividade for identificada, o beneficiário terá direito a buscar a restituição dos valores pagos indevidamente nos últimos três anos. Já os ajustes futuros deverão ser feitos de maneira justa e equilibrada, conforme os parâmetros acima apontados, a fim de se evitar novas abusividades.
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Por David Vinicius do Nascimento Maranhão Peixoto.
